Shoppable Services
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Shoppable Service | Primary Service and Ancillary Services | Revenue Code | Procedure Code | Gross UB Charged | Cash Price | Service Location | Site Type | De-identified Minimum Negotiated Charge | De-identified Maximum Negotiated Charge | BCBSAL: Commercial | BCBSAL: Medicare Advantage | Humana Choice Care | Humana Tricare: Commercial | United Healthcare: Commercial | United Healthcare: Medicare Advantage | Department of Alabama: Workers' Compensation | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Psychotherapy, 30 min | - | - | 90832 | 80.00 | 64.00 | Hale County Hospital Clinic | OP | 58.50 | 79.43 | 61.68 | 62.40 | 62.40 | 62.40 | 65.74 | 58.50 | 79.43 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Psychotherapy, 45 min | - | - | 90834 | 105.00 | 84.00 | Hale County Hospital Clinic | OP | 77.82 | 107.19 | 83.12 | 83.20 | 83.20 | 83.20 | 85.87 | 77.82 | 107.19 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Psychotherapy, 60 min | - | - | 90837 | 150.00 | 120.00 | Hale County Hospital Clinic | OP | 116.50 | 158.01 | 124.78 | 124.55 | 124.55 | 124.55 | 125.90 | 116.50 | 158.01 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Family psychotherapy, not including patient, 50 min | - | - | 90846 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Family psychotherapy, including patient, 50 min | - | - | 90847 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Group psychotherapy | - | - | 90853 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
New patient office or other outpatient visit, typically 30 min | - | - | 99203 | 105.00 | 84.00 | Hale County Hospital Clinic | OP | 73.00 | 117.48 | 73.00 | 73.49 | 73.49 | 73.49 | 82.35 | 86.74 | 117.48 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
New patient office of other outpatient visit, typically 45 min | - | - | 99204 | 155.00 | 124.00 | Hale County Hospital Clinic | OP | 104.00 | 168.52 | 104.00 | 125.72 | 125.72 | 125.72 | 126.53 | 133.31 | 168.52 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
New patient office of other outpatient visit, typically 60 min | - | - | 99205 | 195.00 | 156.00 | Hale County Hospital Clinic | OP | 155.00 | 251.20 | 155.00 | 164.22 | 164.22 | 164.22 | 157.82 | 168.77 | 251.20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patient office consultation, typically 40 min | - | - | 99243 | 110.00 | 88.00 | Hale County Hospital Clinic | OP | 94.50 | 192.41 | 110.00 | Not Applicable | Not Applicable | Not Applicable | 94.50 | 100.74 | 192.41 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patient office consultation, typically 60 min | - | - | 99244 | 160.00 | 128.00 | Hale County Hospital Clinic | OP | 138.00 | 251.20 | 138.00 | Not Applicable | Not Applicable | Not Applicable | 141.01 | 151.51 | 251.20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Initial new patient preventive medicine evaluation (18-39 years) | - | - | 99385 | 90.00 | 72.00 | Hale County Hospital Clinic | OP | 94.56 | 107.97 | 94.56 | Not Applicable | Not Applicable | Not Applicable | 107.20 | 107.97 | Not Applicable | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Initial new patient preventive medicine evaluation (40-64 years) | - | - | 99386 | 90.00 | 72.00 | Hale County Hospital Clinic | OP | 115.20 | 125.28 | 115.20 | Not Applicable | Not Applicable | Not Applicable | 124.67 | 125.28 | Not Applicable | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Basic metabolic panel | - | - | 80048 | 115.59 | 92.47 | Hale County Hospital | OP | 8.46 | 104.03 | 13.95 | 8.46 | 8.46 | 8.46 | Contact Health Plan | 8.46 | 104.03 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Blood test, comprehensive group of blood chemicals | - | - | 80053 | 14.85 | 11.88 | Hale County Hospital | OP | 10.56 | 13.95 | 13.95 | 10.56 | 10.56 | 10.56 | Contact Health Plan | 10.56 | 13.37 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Obstetric blood test panel | - | - | 80055 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Blood test, lipids (cholesterol and triglycerides) | - | - | 80061 | 16.22 | 12.98 | Hale County Hospital | OP | 13.39 | 14.60 | 13.95 | 13.39 | 13.39 | 13.39 | Contact Health Plan | 13.39 | 14.60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kidney function panel test | - | - | 80069 | 117.75 | 94.20 | Hale County Hospital | OP | 8.68 | 105.98 | 13.95 | 8.68 | 8.68 | 8.68 | Contact Health Plan | 8.68 | 105.98 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Liver function blood test panel | - | - | 80076 | 11.48 | 9.18 | Hale County Hospital | OP | 8.17 | 13.95 | 13.95 | 8.17 | 8.17 | 8.17 | Contact Health Plan | 8.17 | 10.33 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Manual urinalysis test with examination using microscope | - | - | 81000 or 81001 | 4.45 | 3.56 | Hale County Hospital | OP | 4.01 | 4.54 | 4.54 | 4.02 | 4.02 | 4.02 | Contact Health Plan | 4.02 | 4.01 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Automated urinalysis test | - | - | 81002 or 81003 | 24.25 | 19.40 | Hale County Hospital | OP | 3.48 | 21.83 | 4.54 | 3.48 | 3.48 | 3.48 | Contact Health Plan | 3.48 | 21.83 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Automated urinalysis test | - | - | 81002 or 81003 | 15.00 | 12.00 | Hale County Hospital Clinic | OP | 2.61 | 10.39 | 2.61 | Not Applicable | Not Applicable | Not Applicable | Contact Health Plan | Not Applicable | 10.39 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PSA (prostate specific antigen) | - | - | 84153-84154 | 39.41 | 31.53 | Hale County Hospital | OP | 15.06 | 35.47 | 15.06 | 18.39 | 18.39 | 18.39 | Contact Health Plan | 18.39 | 35.47 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Blood test, thyroid stimulating hormone (TSH) | - | - | 84443 | 44.00 | 35.20 | Hale County Hospital | OP | 16.80 | 39.60 | 20.80 | 16.80 | 16.80 | 16.80 | Contact Health Plan | 16.80 | 39.60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Complete blood cell count, with differential white blood cells, automated | - | - | 85025 | 70.18 | 56.14 | Hale County Hospital | OP | 7.77 | 63.16 | 9.01 | 7.77 | 7.77 | 7.77 | Contact Health Plan | 7.77 | 63.16 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Complete blood count, automated | - | - | 85027 | 31.68 | 25.34 | Hale County Hospital | OP | 6.47 | 28.51 | 9.01 | 6.47 | 6.47 | 6.47 | Contact Health Plan | 6.47 | 28.51 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Blood test, clotting time | - | - | 85610 | 47.50 | 38.00 | Hale County Hospital | OP | 4.29 | 42.75 | 5.74 | 4.29 | 4.29 | 4.29 | Contact Health Plan | 4.29 | 42.75 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Coagulation assessment blood test | - | - | 85730 | 19.16 | 15.33 | Hale County Hospital | OP | 5.74 | 17.24 | 5.74 | 6.01 | 6.01 | 6.01 | Contact Health Plan | 6.01 | 17.24 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT scan, head or brain, without contrast | - | - | 70450 | 1210.15 | 968.12 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 1089.14 | 432.77 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 200.00 | 100.53 | 1089.14 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MRI scan of brain before and after contrast | - | - | 70553 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray, lower back, minimum four views | - | - | 72110 | 242.00 | 193.60 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 217.80 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 217.80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray, lower back, minimum four views | 72110 | 15.00 | 12.00 | Hale County Hospital Clinic | OP | 25.00 | 71.16 | 25.00 | 44.54 | 44.54 | 44.54 | 41.27 | 31.18 | 71.16 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MRI scan of lower spinal canal | - | - | 72148 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT scan, pelvis, with contrast | - | - | 72193 | 1328.68 | 1062.94 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 1195.81 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 1195.81 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MRI scan of leg joint | - | - | 73721 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT scan of abdomen and pelvis with contrast | - | - | 74177 | 2150.00 | 1720.00 | Hale County Hospital | OP | 200.00 | 1935.00 | 432.77 | 342.49 | 342.49 | 342.49 | 200.00 | 342.49 | 1935.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ultrasound of abdomen | - | - | 76700 | 554.25 | 443.40 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 498.83 | 290.35 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 150.00 | 100.53 | 498.83 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Abdominal ultrasound of pregnant uterus (greater or equal to 14 weeks 0 days) single or first fetus | - | - | 76805 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ultrasound pelvis through vagina | - | - | 76830 | 484.00 | 387.20 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 435.60 | 223.48 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 150.00 | 100.53 | 435.60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mammography of one breast | - | - | 77065 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mammography of both breasts | - | - | 77066 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mammography, screening, bilateral | - | - | 77067 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cardiac valve and other major cardiothoracic procedures with cardiac catheterization with major complications or comorbidities | - | - | 216* | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | IP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Spinal fusion except cervical without major comorbid conditions or complications (MCC) | - | - | 460* | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | IP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Major joint replacement or reattachment of lower extremity without major comorbid conditions or complications (MCC). | - | - | 470* | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | IP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cervical spinal fusion without comorbid conditions (CC) or major comorbid conditions or complications (MCC). | - | - | 473* | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | IP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Uterine and adnexa procedures for non-malignancy without comorbid conditions (CC) or major comorbid conditions or complications (MCC) | - | - | 743* | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | IP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Removal of 1 or more breast growth, open procedure | - | - | 19120 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Shaving of shoulder bone using an endoscope | - | - | 29826 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Removal of one knee cartilage using an endoscope | - | - | 29881 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Removal of tonsils and adenoid glands patient younger than age 12 | - | - | 42820 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnostic examination of esophagus, stomach, and/or upper small bowel using an endoscope | - | - | 43235 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Biopsy of the esophagus, stomach, and/or upper small bowel using an endoscope | - | - | 43239 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnostic examination of large bowel using an endoscope | - | - | 45378 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Biopsy of large bowel using an endoscope | - | - | 45380 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Removal of polyps or growths of large bowel using an endoscope | - | - | 45385 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ultrasound examination of lower large bowel using an endoscope | - | - | 45391 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Removal of gallbladder using an endoscope | - | - | 47562 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Repair of groin hernia patient age 5 years or older | - | - | 49505 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Biopsy of prostate gland | - | - | 55700 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Surgical removal of prostate and surrounding lymph nodes using an endoscope | - | - | 55866 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Routine obstetric care for vaginal delivery, including pre-and post- delivery care | - | - | 59400 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Routine obstetric care for cesarean delivery, including pre-and post-delivery care | - | - | 59510 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Routine obstetric care for vaginal delivery after prior cesarean delivery including pre-and post-delivery care | - | - | 59610 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Injection of substance into spinal canal of lower back or sacrum using imaging guidance | - | - | 62322-62323 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Injections of anesthetic and/or steroid drug into lower or sacral spine nerve root using imaging guidance | - | - | 64483 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Removal of recurring cataract in lens capsule using laser | - | - | 66821 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Removal of cataract with insertion of lens | - | - | 66984 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Electrocardiogram, routine, with interpretation and report | - | - | 93000 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Insertion of catheter into left heart for diagnosis | - | - | 93452 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sleep study | - | - | 95810 | Service not offered | Service not offered | Hale County Hospital | OP | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | Service not offered | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Physical therapy, therapeutic exercise | - | - | 97110 | 5.25 | 4.20 | Hale County Hospital | OP | 4.73 | 292.74 | 292.74 | 29.58 | 29.58 | 29.58 | 65.00 | 29.58 | 4.73 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cath Bladder Simple | - | - | 51702 | 137.50 | 110.00 | Hale County Hospital | OP | 97.79 | 123.75 | 108.39 | 97.79 | 97.79 | 97.79 | Not Applicable | 97.79 | 123.75 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Mandible <4 Views | - | - | 70100 | 71.50 | 57.20 | Hale County Hospital | OP | 64.35 | 79.38 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 64.35 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Mandible 4 Views | - | - | 70110 | 176.00 | 140.80 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 158.40 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 158.40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Mastoid <3 Views | - | - | 70120 | 99.00 | 79.20 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 100.53 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 89.10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Facial Bones <3 Views | - | - | 70140 | 99.00 | 79.20 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 89.10 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 89.10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Facial Bones <3Views | - | - | 70150 | 242.00 | 193.60 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 217.80 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 217.80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Nasal Bones 3 Views | - | - | 70160 | 165.00 | 132.00 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 148.50 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 148.50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Orbits 4 Views Lt | - | - | 70200 | 165.00 | 132.00 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 148.50 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 148.50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Sinuses <3 Views | - | - | 70210 | 82.50 | 66.00 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 79.38 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 74.25 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Sinuses > 3 Views | - | - | 70220 | 187.00 | 149.60 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 168.30 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 168.30 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Skull < 4 Views | - | - | 70250 | 99.00 | 79.20 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 100.53 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 89.10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Skull 4 Views | - | - | 70260 | 242.00 | 193.60 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 217.80 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 217.80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray T M Joints Uniflat | - | - | 70328 | 99.00 | 79.20 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 89.10 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 89.10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Neck Soft Tissues | - | - | 70360 | 99.00 | 79.20 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 89.10 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 89.10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Head/Brain With Contrast | - | - | 70460 | 1168.27 | 934.62 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 1051.44 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 1051.44 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Head/Brain Without & With Contrast | - | - | 70470 | 1418.71 | 1134.97 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 1276.84 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 1276.84 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Orbit/Ear/Fossa Without contrast | - | - | 70480 | 936.46 | 749.17 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 842.81 | 167.13 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 200.00 | 100.53 | 842.81 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Orbit/Ear/Fossa With Contrast | - | - | 70481 | 500.50 | 400.40 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 450.45 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 450.45 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Orbit/Ear/Fossa Without &With Contrast | - | - | 70482 | 654.50 | 523.60 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 589.05 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 589.05 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Maxillofacial without contrast | - | - | 70486 | 990.00 | 792.00 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 891.00 | 167.13 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 200.00 | 100.53 | 891.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Maxillofacial With Contrast | - | - | 70487 | 500.50 | 400.40 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 450.45 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 450.45 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Soft Tissue Neck without contrast | - | - | 70490 | 990.00 | 792.00 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 891.00 | 167.13 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 200.00 | 100.53 | 891.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Soft Tissue Neck With Contrast | - | - | 70491 | 1001.00 | 800.80 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 900.90 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 900.90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Soft Tissue Neck Without & With Contrast | - | - | 70492 | 1176.00 | 940.80 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 1058.40 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 1058.40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CTA Neck | - | - | 70498 | 1400.00 | 1120.00 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 1260.00 | 456.44 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 1260.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Chest 1 View | - | - | 71045 | 173.00 | 138.40 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 155.70 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 155.70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Chest 2 Views | - | - | 71046 | 223.00 | 178.40 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 200.70 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 200.70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Chest 3 Views | - | - | 71047 | 273.00 | 218.40 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 245.70 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 245.70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Chest 4+ Views | - | - | 71048 | 323.00 | 258.40 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 290.70 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 290.70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Ribs Unilateral 2 Views | - | - | 71100 | 195.98 | 156.78 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 176.38 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 176.38 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Unilateral Ribs and Chest | - | - | 71101 | 190.00 | 152.00 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 171.00 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 171.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Ribs and Chest 4/ > Views | - | - | 71111 | 308.00 | 246.40 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 277.20 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 277.20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Breastbone 2/ >Views | - | - | 71120 | 198.00 | 158.40 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 178.20 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 178.20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Strenoclavical Jointt 3/ >Views | - | - | 71130 | 93.50 | 74.80 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 84.15 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 84.15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Thorax without contrast | - | - | 71250 | 1221.55 | 977.24 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 1099.40 | 167.13 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 200.00 | 100.53 | 1099.40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Thorax with constrast | - | - | 71260 | 2450.00 | 1960.00 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 2205.00 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 2205.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Thorax with and without contrast | - | - | 71270 | 1253.10 | 1002.48 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 1127.79 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 1127.79 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CTA Aorta/Runoff | - | - | 71275 | 1200.00 | 960.00 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 1080.00 | 456.44 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 1080.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Spine 1 View | - | - | 72020 | 101.00 | 80.80 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 90.90 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 90.90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Neck Spine 2-3 Views | - | - | 72040 | 187.00 | 149.60 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 168.30 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 168.30 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Neck Spine 4 -5 Views | - | - | 72050 | 49.50 | 39.60 | Hale County Hospital | OP | 44.55 | 100.53 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 44.55 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Neck Spine 6/ > Views | - | - | 72052 | 315.37 | 252.30 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 283.83 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 283.83 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Thorac Spine 2 Views | - | - | 72070 | 192.41 | 153.93 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 173.17 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 173.17 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Thoracic Spine 4/ > Views | - | - | 72074 | 126.50 | 101.20 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 113.85 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 113.85 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Entire Spine 2-3 Views | - | - | 72082 | 77.00 | 61.60 | Hale County Hospital | OP | 69.30 | 100.53 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 69.30 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray L-S Spine 2/3 Views | - | - | 72100 | 198.00 | 158.40 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 178.20 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 178.20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray L-S Spine Bending | - | - | 72114 | 264.00 | 211.20 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 237.60 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 237.60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Neck Spine without contrast | - | - | 72125 | 1315.57 | 1052.46 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 1184.01 | 167.13 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 200.00 | 100.53 | 1184.01 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Chest Spine without contrast | - | - | 72128 | 698.50 | 558.80 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 628.65 | 167.13 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 200.00 | 100.53 | 628.65 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Lumbar Spine without contrast | - | - | 72131 | 720.50 | 576.40 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 648.45 | 167.13 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 200.00 | 100.53 | 648.45 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Pelvis 1 View | - | - | 72170 | 142.00 | 113.60 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 127.80 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 127.80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Pelvis 3 Views | - | - | 72190 | 104.50 | 83.60 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 100.53 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 94.05 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Pelvis without contrast | - | - | 72192 | 1398.00 | 1118.40 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 1258.20 | 167.13 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 200.00 | 100.53 | 1258.20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Pelvis with and without contrast | - | - | 72194 | 1308.50 | 1046.80 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 1177.65 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 1177.65 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Exam Si Joints 3/ > Views | - | - | 72202 | 110.00 | 88.00 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 100.53 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 99.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Exam Sacrum Tailbone | - | - | 72220 | 110.00 | 88.00 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 99.00 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 99.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Collar Bone | - | - | 73000 | 143.00 | 114.40 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 128.70 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 128.70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Scapula Complete | - | - | 73010 | 165.00 | 132.00 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 148.50 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 148.50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Shoulder 2 Views | - | - | 73030 | 176.00 | 140.80 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 158.40 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 158.40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray AC Joints Bilateral | - | - | 73050 | 154.00 | 123.20 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 138.60 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 138.60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Humerus | - | - | 73060 | 143.00 | 114.40 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 128.70 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 128.70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Elbow 2 Views | - | - | 73070 | 88.00 | 70.40 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 79.38 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 79.20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Elbow 3+ Views | - | - | 73080 | 165.00 | 132.00 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 148.50 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 148.50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Forearm 2 Views | - | - | 73090 | 132.00 | 105.60 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 118.80 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 118.80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Wrist | - | - | 73100 | 99.00 | 79.20 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 89.10 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 89.10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Wrist | - | - | 73110 | 187.36 | 149.89 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 168.62 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 168.62 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Hand | - | - | 73120 | 154.00 | 123.20 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 138.60 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 138.60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Hand | - | - | 73130 | 176.00 | 140.80 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 158.40 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 158.40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Finger(S) | - | - | 73140 | 176.00 | 140.80 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 158.40 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 158.40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Upper Extremity without contrast | - | - | 73200 | 1191.71 | 953.37 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 1072.54 | 167.13 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 200.00 | 100.53 | 1072.54 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Upper Extremity With Contrast | - | - | 73201 | 660.00 | 528.00 | Hale County Hospital | OP | 200.00 | 594.00 | 432.77 | 342.49 | 342.49 | 342.49 | 200.00 | 342.49 | 594.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Uppr Extremity Without &With Contrast | - | - | 73202 | 720.50 | 576.40 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 648.45 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 648.45 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Exam Hip Uni 1 View | - | - | 73501 | 88.00 | 70.40 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 79.38 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 79.20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Exam Hip Uni 2-3 Views | - | - | 73502 | 166.00 | 132.80 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 149.40 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 149.40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Exam Hips Bi 2 Views | - | - | 73521 | 209.00 | 167.20 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 188.10 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 188.10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Femur 2/ > | - | - | 73552 | 187.00 | 149.60 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 168.30 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 168.30 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Knee 1 Or 2 | - | - | 73560 | 147.86 | 118.29 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 133.07 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 133.07 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Knee 3 | - | - | 73562 | 187.00 | 149.60 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 168.30 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 168.30 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Exam Knee 4 Or More | - | - | 73564 | 231.00 | 184.80 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 207.90 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 207.90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Knees | - | - | 73565 | 115.50 | 92.40 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 103.95 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 103.95 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Lower Leg | - | - | 73590 | 187.00 | 149.60 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 168.30 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 168.30 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Ankle | - | - | 73600 | 110.00 | 88.00 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 99.00 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 99.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Ankle | - | - | 73610 | 199.09 | 159.27 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 179.18 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 179.18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Foot | - | - | 73620 | 132.00 | 105.60 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 118.80 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 118.80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Foot | - | - | 73630 | 165.00 | 132.00 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 148.50 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 148.50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Heel | - | - | 73650 | 159.58 | 127.66 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 143.62 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 143.62 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Toe(S) | - | - | 73660 | 121.00 | 96.80 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 108.90 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 108.90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Lo/Ext Without Cont Rt | - | - | 73700 | 996.57 | 797.26 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 896.91 | 167.13 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 200.00 | 100.53 | 896.91 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Lo/Ext W/Cont Lt | - | - | 73701 | 500.50 | 400.40 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 450.45 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 450.45 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Lo/Ext W And Without Rt | - | - | 73702 | 588.50 | 470.80 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 529.65 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 529.65 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Exam Abdomen 1 View | - | - | 74018 | 154.00 | 123.20 | Hale County Hospital | OP | 71.58 | 138.60 | 79.38 | 71.58 | 71.58 | 71.58 | 75.00 | 71.58 | 138.60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Exam Abdomen 2 Views | - | - | 74019 | 154.00 | 123.20 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 138.60 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 138.60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Exam Abdomen 3+ Views | - | - | 74021 | 323.00 | 258.40 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 290.70 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 290.70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X-Ray Exam Complete Abdomen | - | - | 74022 | 323.18 | 258.54 | Hale County Hospital | OP | 75.00 | 290.86 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 290.86 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Abdomen without contrast | - | - | 74150 | 1309.63 | 1047.70 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 1178.67 | 167.13 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 200.00 | 100.53 | 1178.67 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Abdomen With Contrast | - | - | 74160 | 1451.19 | 1160.95 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 1306.07 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 1306.07 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Abdomen Without & With Contrast | - | - | 74170 | 1441.00 | 1152.80 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 1296.90 | 432.77 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 1296.90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Angio Abdom Without & With Contrast | - | - | 74175 | 1200.00 | 960.00 | Hale County Hospital | OP | 163.44 | 1080.00 | 456.44 | 163.44 | 163.44 | 163.44 | 200.00 | 163.44 | 1080.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Abd & Pelvis Without Contrast | - | - | 74176 | 2050.00 | 1640.00 | Hale County Hospital | OP | 200.00 | 1845.00 | 432.77 | 209.02 | 209.02 | 209.02 | 200.00 | 209.02 | 1845.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CT Abdomen & Pelvis 1/ > Regns | - | - | 74178 | 2050.00 | 1640.00 | Hale County Hospital | OP | 200.00 | 1845.00 | 432.77 | 342.49 | 342.49 | 342.49 | 200.00 | 342.49 | 1845.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
US Soft Tissue Head & Neck Real Time Image | - | - | 76536 | 397.00 | 317.60 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 357.30 | 223.48 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 150.00 | 100.53 | 357.30 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
US Abdominal Real Time W/Image Limited | - | - | 76705 | 459.14 | 367.31 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 413.23 | 223.48 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 150.00 | 100.53 | 413.23 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
US Pelvic Nonobstetric Real-Time Image Complete | - | - | 76856 | 456.07 | 364.86 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 410.46 | 290.35 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 150.00 | 100.53 | 410.46 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
US Limited Joint/Ott Nonvasc Xtr Strux R-T W/Img | - | - | 76882 | 220.00 | 176.00 | Hale County Hospital | OP | 100.53 | 223.48 | 223.48 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 150.00 | 100.53 | 198.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Us Guidance Needle Placement Img S &I | - | - | 76942 | 324.01 | 259.21 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 291.61 | 160.83 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 150.00 | 0.00 | 291.61 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
L Bone Survey | - | - | 77074 | 75.14 | 60.11 | Hale County Hospital | OP | 67.63 | 100.53 | 79.38 | 100.53 | 100.53 | 100.53 | 75.00 | 100.53 | 67.63 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
General Health Panel | - | - | 80050 | 242.00 | 193.60 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 217.80 | 13.95 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Contact Health Plan | 0.00 | 217.80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Acute Hepatitis Panel | - | - | 80074 | 62.79 | 50.23 | Hale County Hospital | OP | 13.95 | 56.51 | 13.95 | 47.63 | 47.63 | 47.63 | Contact Health Plan | 47.63 | 56.51 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Digoxin Nh | - | - | 80162 | 35.33 | 28.26 | Hale County Hospital | OP | 13.28 | 31.80 | 16.74 | 13.28 | 13.28 | 13.28 | Contact Health Plan | 13.28 | 31.80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gentamicin Trough | - | - | 80170 | 81.68 | 65.34 | Hale County Hospital | OP | 16.38 | 73.51 | 16.74 | 16.38 | 16.38 | 16.38 | Contact Health Plan | 16.38 | 73.51 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phenobarbital Lc Nh | - | - | 80184 | 16.23 | 12.98 | Hale County Hospital | OP | 14.61 | 16.74 | 16.74 | 15.30 | 15.30 | 15.30 | Contact Health Plan | 15.30 | 14.61 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Procainamide | - | - | 80190 | 68.75 | 55.00 | Hale County Hospital | OP | 16.74 | 61.88 | 16.74 | 60.00 | 60.00 | 60.00 | Contact Health Plan | 60.00 | 61.88 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vancomycin Peak | - | - | 80202 | 81.00 | 64.80 | Hale County Hospital | OP | 13.54 | 72.90 | 16.74 | 13.54 | 13.54 | 13.54 | Contact Health Plan | 13.54 | 72.90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Alcohol | - | - | 80307 | 100.00 | 80.00 | Hale County Hospital | OP | 43.28 | 90.00 | 43.28 | 62.14 | 62.14 | 62.14 | Contact Health Plan | 62.14 | 90.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lacosamide Nh | - | - | 80339 | 178.00 | 142.40 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 160.20 | 15.06 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Contact Health Plan | 0.00 | 160.20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dexamethasone | - | - | 80375 | 76.00 | 60.80 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 68.40 | 15.06 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Contact Health Plan | 0.00 | 68.40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Urnls Dip Stick/Tablet Reagent Auto Microscopy | - | - | 81001 | 4.45 | 3.56 | Hale County Hospital | OP | 3.17 | 4.54 | 4.54 | 3.17 | 3.17 | 3.17 | Contact Health Plan | 3.17 | 4.01 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Urnls Dip Stick/Tablet Rgnt Auto Without Microscopy | - | - | 81003 | 24.25 | 19.40 | Hale County Hospital | OP | 2.25 | 21.83 | 4.54 | 2.25 | 2.25 | 2.25 | Contact Health Plan | 2.25 | 21.83 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Urine Pregnancy Test Visual Color Cmprsn Meths | - | - | 81025 | 35.75 | 28.60 | Hale County Hospital | OP | 4.54 | 32.18 | 4.54 | 8.61 | 8.61 | 8.61 | Contact Health Plan | 8.61 | 32.18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hereditary Hemochromatosis Dna | - | - | 81256 | 255.00 | 204.00 | Hale County Hospital | OP | 51.25 | 229.50 | 51.25 | 65.36 | 65.36 | 65.36 | Contact Health Plan | 65.36 | 229.50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Albumin Serum Plasma/Whole Blood | - | - | 82040 | 7.02 | 5.62 | Hale County Hospital | OP | 4.95 | 6.69 | 6.69 | 4.95 | 4.95 | 4.95 | Contact Health Plan | 4.95 | 6.32 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Urine Albumin Quantitative | - | - | 82043 | 8.27 | 6.62 | Hale County Hospital | OP | 4.54 | 7.44 | 4.54 | 5.78 | 5.78 | 5.78 | Contact Health Plan | 5.78 | 7.44 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Amylase | - | - | 82150 | 16.29 | 13.03 | Hale County Hospital | OP | 6.48 | 14.66 | 6.69 | 6.48 | 6.48 | 6.48 | Contact Health Plan | 6.48 | 14.66 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bilirubin Total | - | - | 82247 | 44.87 | 35.90 | Hale County Hospital | OP | 5.02 | 40.38 | 6.69 | 5.02 | 5.02 | 5.02 | Contact Health Plan | 5.02 | 40.38 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bilirubin DireCT | - | - | 82248 | 49.70 | 39.76 | Hale County Hospital | OP | 5.02 | 44.73 | 6.69 | 5.02 | 5.02 | 5.02 | Contact Health Plan | 5.02 | 44.73 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Calcium Total | - | - | 82310 | 35.19 | 28.15 | Hale County Hospital | OP | 5.16 | 31.67 | 6.69 | 5.16 | 5.16 | 5.16 | Contact Health Plan | 5.16 | 31.67 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chloride | - | - | 82435 | 43.67 | 34.94 | Hale County Hospital | OP | 4.60 | 39.30 | 6.69 | 4.60 | 4.60 | 4.60 | Contact Health Plan | 4.60 | 39.30 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cortisol Total | - | - | 82533 | 18.27 | 14.62 | Hale County Hospital | OP | 16.30 | 20.80 | 20.80 | 16.30 | 16.30 | 16.30 | Contact Health Plan | 16.30 | 16.44 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Serum Creatine | - | - | 82540 | 34.75 | 27.80 | Hale County Hospital | OP | 4.64 | 31.28 | 6.69 | 4.64 | 4.64 | 4.64 | Contact Health Plan | 4.64 | 31.28 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Creatine Kinase Total | - | - | 82550 | 59.40 | 47.52 | Hale County Hospital | OP | 6.51 | 53.46 | 6.69 | 6.51 | 6.51 | 6.51 | Contact Health Plan | 6.51 | 53.46 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Creatine Kinase Mb FraCTion Only | - | - | 82553 | 103.13 | 82.50 | Hale County Hospital | OP | 11.55 | 92.82 | 15.06 | 11.55 | 11.55 | 11.55 | Contact Health Plan | 11.55 | 92.82 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Creatinine Blood | - | - | 82565 | 6.61 | 5.29 | Hale County Hospital | OP | 5.12 | 6.69 | 6.69 | 5.12 | 5.12 | 5.12 | Contact Health Plan | 5.12 | 5.95 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Creatinine Other Source | - | - | 82570 | 40.75 | 32.60 | Hale County Hospital | OP | 5.18 | 36.68 | 6.69 | 5.18 | 5.18 | 5.18 | Contact Health Plan | 5.18 | 36.68 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cryoglobulin | - | - | 82595 | 42.45 | 33.96 | Hale County Hospital | OP | 6.47 | 38.21 | 6.69 | 6.47 | 6.47 | 6.47 | Contact Health Plan | 6.47 | 38.21 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cyanocobalamin Vitamin B-12 | - | - | 82607 | 21.52 | 17.22 | Hale County Hospital | OP | 15.08 | 20.80 | 20.80 | 15.08 | 15.08 | 15.08 | Contact Health Plan | 15.08 | 19.37 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dehydroepiandrosterone-Sulfate | - | - | 82627 | 132.00 | 105.60 | Hale County Hospital | OP | 20.80 | 118.80 | 20.80 | 22.23 | 22.23 | 22.23 | Contact Health Plan | 22.23 | 118.80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Estradiol | - | - | 82670 | 48.13 | 38.50 | Hale County Hospital | OP | 20.80 | 43.32 | 20.80 | 27.94 | 27.94 | 27.94 | Contact Health Plan | 27.94 | 43.32 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Ferritin | - | - | 82728 | 19.46 | 15.57 | Hale County Hospital | OP | 13.63 | 17.51 | 15.06 | 13.63 | 13.63 | 13.63 | Contact Health Plan | 13.63 | 17.51 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Folic Acid Serum | - | - | 82746 | 17.86 | 14.29 | Hale County Hospital | OP | 14.70 | 16.07 | 15.06 | 14.70 | 14.70 | 14.70 | Contact Health Plan | 14.70 | 16.07 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Gammaglobulin Iga Igd Igg Igm Each | - | - | 82784 | 40.00 | 32.00 | Hale County Hospital | OP | 9.30 | 36.00 | 15.06 | 9.30 | 9.30 | 9.30 | Contact Health Plan | 9.30 | 36.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Blood Gases Any Combination Ph Pco2 Po2 Co2 Hco3 | - | - | 82803 | 27.42 | 21.94 | Hale County Hospital | OP | 15.06 | 26.07 | 15.06 | 26.07 | 26.07 | 26.07 | Contact Health Plan | 26.07 | 24.68 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Glucose Quantitative Blood Xcpt Reagent Strip | - | - | 82947 | 37.25 | 29.80 | Hale County Hospital | OP | 3.93 | 33.53 | 6.69 | 3.93 | 3.93 | 3.93 | Contact Health Plan | 3.93 | 33.53 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gluc Bld Gluc Mntr Dev Cleared Fda Spec Home Use | - | - | 82962 | 22.00 | 17.60 | Hale County Hospital | OP | 3.28 | 19.80 | 6.69 | 3.28 | 3.28 | 3.28 | Contact Health Plan | 3.28 | 19.80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gonadotropin Follicle Stimulating Hormone | - | - | 83001 | 31.56 | 25.25 | Hale County Hospital | OP | 18.58 | 28.40 | 20.80 | 18.58 | 18.58 | 18.58 | Contact Health Plan | 18.58 | 28.40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gonadotropin Luteinizing Hormone | - | - | 83002 | 24.92 | 19.94 | Hale County Hospital | OP | 18.52 | 22.43 | 20.80 | 18.52 | 18.52 | 18.52 | Contact Health Plan | 18.52 | 22.43 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Helicobacteria Pylori Breath Test | - | - | 83013 | 140.00 | 112.00 | Hale County Hospital | OP | 67.36 | 126.00 | 92.29 | 67.36 | 67.36 | 67.36 | Contact Health Plan | 67.36 | 126.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cobalt Level | - | - | 83018 | 316.00 | 252.80 | Hale County Hospital | OP | 17.85 | 284.40 | 17.85 | 21.96 | 21.96 | 21.96 | Contact Health Plan | 21.96 | 284.40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hemoglobin Glycosylated A1C | - | - | 83036 | 69.06 | 55.25 | Hale County Hospital | OP | 9.71 | 62.15 | 15.06 | 9.71 | 9.71 | 9.71 | Contact Health Plan | 9.71 | 62.15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hemoglobin Free Plasma | - | - | 83051 | 69.06 | 55.25 | Hale County Hospital | OP | 6.69 | 62.15 | 6.69 | 7.31 | 7.31 | 7.31 | Contact Health Plan | 7.31 | 62.15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Immunoassay Analyte Qual/Semiqual Multiple Step | - | - | 83516 | 119.00 | 95.20 | Hale County Hospital | OP | 11.53 | 107.10 | 14.90 | 11.53 | 11.53 | 11.53 | Contact Health Plan | 11.53 | 107.10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Insulin Total | - | - | 83525 | 0.00 | 0.00 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 20.80 | 20.80 | 11.43 | 11.43 | 11.43 | Contact Health Plan | 11.43 | 0.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Iron | - | - | 83540 | 9.25 | 7.40 | Hale County Hospital | OP | 6.47 | 8.33 | 6.69 | 6.47 | 6.47 | 6.47 | Contact Health Plan | 6.47 | 8.33 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Iron Binding Capacity | - | - | 83550 | 84.75 | 67.80 | Hale County Hospital | OP | 8.74 | 76.28 | 15.06 | 8.74 | 8.74 | 8.74 | Contact Health Plan | 8.74 | 76.28 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of LaCTate | - | - | 83605 | 51.00 | 40.80 | Hale County Hospital | OP | 11.57 | 45.90 | 15.06 | 11.57 | 11.57 | 11.57 | Contact Health Plan | 11.57 | 45.90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lactate Dehydrogenase Ldh | - | - | 83615 | 27.41 | 21.93 | Hale County Hospital | OP | 6.04 | 24.67 | 6.69 | 6.04 | 6.04 | 6.04 | Contact Health Plan | 6.04 | 24.67 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Lipase | - | - | 83690 | 0.00 | 0.00 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 6.89 | 6.69 | 6.89 | 6.89 | 6.89 | Contact Health Plan | 6.89 | 0.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lipo Protein A | - | - | 83695 | 94.00 | 75.20 | Hale County Hospital | OP | 14.32 | 84.60 | 15.06 | 14.32 | 14.32 | 14.32 | Contact Health Plan | 14.32 | 84.60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lipoprotein DireCT Measurement Ldl Cholesterol | - | - | 83721 | 27.50 | 22.00 | Hale County Hospital | OP | 10.50 | 24.75 | 15.06 | 10.50 | 10.50 | 10.50 | Contact Health Plan | 10.50 | 24.75 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Magnesium | - | - | 83735 | 35.75 | 28.60 | Hale County Hospital | OP | 6.69 | 32.18 | 6.69 | 6.70 | 6.70 | 6.70 | Contact Health Plan | 6.70 | 32.18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Myoglobin | - | - | 83874 | 132.00 | 105.60 | Hale County Hospital | OP | 12.92 | 118.80 | 15.06 | 12.92 | 12.92 | 12.92 | Contact Health Plan | 12.92 | 118.80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Natriuretic Peptide | - | - | 83880 | 250.00 | 200.00 | Hale County Hospital | OP | 39.26 | 225.00 | 43.28 | 39.26 | 39.26 | 39.26 | Contact Health Plan | 39.26 | 225.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Parathormone | - | - | 83970 | 58.51 | 46.81 | Hale County Hospital | OP | 41.28 | 52.66 | 51.49 | 41.28 | 41.28 | 41.28 | Contact Health Plan | 41.28 | 52.66 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Phosphatase Alkaline | - | - | 84075 | 14.00 | 11.20 | Hale County Hospital | OP | 5.18 | 12.60 | 6.69 | 5.18 | 5.18 | 5.18 | Contact Health Plan | 5.18 | 12.60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Phosphorus Inorganic | - | - | 84100 | 5.00 | 4.00 | Hale County Hospital | OP | 4.50 | 6.69 | 6.69 | 4.74 | 4.74 | 4.74 | Contact Health Plan | 4.74 | 4.50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Urine Phosphorous | - | - | 84105 | 41.00 | 32.80 | Hale County Hospital | OP | 5.78 | 36.90 | 6.69 | 5.78 | 5.78 | 5.78 | Contact Health Plan | 5.78 | 36.90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Potassium Serum Plasma/Whole Blood | - | - | 84132 | 6.56 | 5.25 | Hale County Hospital | OP | 4.76 | 6.69 | 6.69 | 4.76 | 4.76 | 4.76 | Contact Health Plan | 4.76 | 5.90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Progesterone | - | - | 84144 | 31.94 | 25.55 | Hale County Hospital | OP | 20.80 | 28.75 | 20.80 | 20.86 | 20.86 | 20.86 | Contact Health Plan | 20.86 | 28.75 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Prolactin | - | - | 84146 | 18.71 | 14.97 | Hale County Hospital | OP | 16.84 | 20.80 | 20.80 | 19.38 | 19.38 | 19.38 | Contact Health Plan | 19.38 | 16.84 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Prostate Specific Antigen Total | - | - | 84153 | 0.00 | 0.00 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 18.39 | 15.06 | 18.39 | 18.39 | 18.39 | Contact Health Plan | 18.39 | 0.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Protein Total Xcpt RefraCTometry Urine | - | - | 84156 | 52.03 | 41.62 | Hale County Hospital | OP | 3.67 | 46.83 | 6.69 | 3.67 | 3.67 | 3.67 | Contact Health Plan | 3.67 | 46.83 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Protein EleCTro Serum Lc | - | - | 84165 | 66.00 | 52.80 | Hale County Hospital | OP | 10.74 | 59.40 | 15.06 | 10.74 | 10.74 | 10.74 | Contact Health Plan | 10.74 | 59.40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Serotonin,Serum | - | - | 84260 | 99.68 | 79.74 | Hale County Hospital | OP | 20.80 | 89.71 | 20.80 | 30.98 | 30.98 | 30.98 | Contact Health Plan | 30.98 | 89.71 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sodium (Na) | - | - | 84295 | 6.87 | 5.50 | Hale County Hospital | OP | 4.81 | 6.69 | 6.69 | 4.81 | 4.81 | 4.81 | Contact Health Plan | 4.81 | 6.18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Testosterone Free | - | - | 84402 | 60.97 | 48.78 | Hale County Hospital | OP | 20.80 | 54.87 | 20.80 | 25.47 | 25.47 | 25.47 | Contact Health Plan | 25.47 | 54.87 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Testosterone Total | - | - | 84403 | 44.90 | 35.92 | Hale County Hospital | OP | 20.80 | 40.41 | 20.80 | 25.81 | 25.81 | 25.81 | Contact Health Plan | 25.81 | 40.41 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Thyroxine Total | - | - | 84436 | 42.87 | 34.30 | Hale County Hospital | OP | 6.87 | 38.58 | 20.80 | 6.87 | 6.87 | 6.87 | Contact Health Plan | 6.87 | 38.58 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Free Thyroxine | - | - | 84439 | 90.75 | 72.60 | Hale County Hospital | OP | 9.02 | 81.68 | 20.80 | 9.02 | 9.02 | 9.02 | Contact Health Plan | 9.02 | 81.68 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Transferase Aspartate Amino Ast Sgot | - | - | 84450 | 58.39 | 46.71 | Hale County Hospital | OP | 5.18 | 52.55 | 6.69 | 5.18 | 5.18 | 5.18 | Contact Health Plan | 5.18 | 52.55 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Transferase Alanine Amino Alt Sgpt | - | - | 84460 | 59.88 | 47.90 | Hale County Hospital | OP | 5.30 | 53.89 | 6.69 | 5.30 | 5.30 | 5.30 | Contact Health Plan | 5.30 | 53.89 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Triiodothyronine T3 Total Tt3 | - | - | 84480 | 20.25 | 16.20 | Hale County Hospital | OP | 14.18 | 20.80 | 20.80 | 14.18 | 14.18 | 14.18 | Contact Health Plan | 14.18 | 18.23 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Triiodothyronine T3 Free | - | - | 84481 | 78.13 | 62.50 | Hale County Hospital | OP | 16.94 | 70.32 | 20.80 | 16.94 | 16.94 | 16.94 | Contact Health Plan | 16.94 | 70.32 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Troponin Quantitative | - | - | 84484 | 150.00 | 120.00 | Hale County Hospital | OP | 12.47 | 135.00 | 15.06 | 12.47 | 12.47 | 12.47 | Contact Health Plan | 12.47 | 135.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Urea Nitrogen Quantitative | - | - | 84520 | 5.63 | 4.50 | Hale County Hospital | OP | 3.95 | 6.69 | 6.69 | 3.95 | 3.95 | 3.95 | Contact Health Plan | 3.95 | 5.07 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Urea Nitrogen Urine | - | - | 84540 | 40.75 | 32.60 | Hale County Hospital | OP | 5.56 | 36.68 | 6.69 | 5.56 | 5.56 | 5.56 | Contact Health Plan | 5.56 | 36.68 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assay Of Blood/Uric Acid | - | - | 84550 | 6.46 | 5.17 | Hale County Hospital | OP | 4.52 | 6.69 | 6.69 | 4.52 | 4.52 | 4.52 | Contact Health Plan | 4.52 | 5.81 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Antidiuretic Hormone (Adh),Plasma | - | - | 84588 | 171.00 | 136.80 | Hale County Hospital | OP | 33.94 | 153.90 | 51.49 | 33.94 | 33.94 | 33.94 | Contact Health Plan | 33.94 | 153.90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C-Peptide Lc | - | - | 84681 | 117.75 | 94.20 | Hale County Hospital | OP | 15.06 | 105.98 | 15.06 | 20.81 | 20.81 | 20.81 | Contact Health Plan | 20.81 | 105.98 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gonadotropin Chorionic Quantitative | - | - | 84702 | 108.23 | 86.58 | Hale County Hospital | OP | 15.05 | 97.41 | 20.80 | 15.05 | 15.05 | 15.05 | Contact Health Plan | 15.05 | 97.41 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gonadotropin Chorionic Qualitative | - | - | 84703 | 46.37 | 37.10 | Hale County Hospital | OP | 6.69 | 41.73 | 6.69 | 7.52 | 7.52 | 7.52 | Contact Health Plan | 7.52 | 41.73 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Blood Count Hematocrit | - | - | 85014 | 25.54 | 20.43 | Hale County Hospital | OP | 2.37 | 22.99 | 9.01 | 2.37 | 2.37 | 2.37 | Contact Health Plan | 2.37 | 22.99 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Blood Count Hemoglobin | - | - | 85018 | 25.63 | 20.50 | Hale County Hospital | OP | 2.37 | 23.07 | 9.01 | 2.37 | 2.37 | 2.37 | Contact Health Plan | 2.37 | 23.07 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Blood Count Reticulocyte Automated | - | - | 85045 | 22.95 | 18.36 | Hale County Hospital | OP | 3.99 | 20.66 | 9.01 | 3.99 | 3.99 | 3.99 | Contact Health Plan | 3.99 | 20.66 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Blood Count Platelet Automated | - | - | 85049 | 56.62 | 45.30 | Hale County Hospital | OP | 4.48 | 50.96 | 9.01 | 4.48 | 4.48 | 4.48 | Contact Health Plan | 4.48 | 50.96 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Fibrin Dgradj ProduCTs D-Dimer Qual/Semiquan | - | - | 85378 | 159.00 | 127.20 | Hale County Hospital | OP | 5.74 | 143.10 | 5.74 | 9.72 | 9.72 | 9.72 | Contact Health Plan | 9.72 | 143.10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Fibrin Dgradj ProduCTs D-Dimer Quantitative | - | - | 85379 | 110.00 | 88.00 | Hale County Hospital | OP | 5.74 | 99.00 | 5.74 | 10.18 | 10.18 | 10.18 | Contact Health Plan | 10.18 | 99.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sedimentation Rate Rbc Non-Automated | - | - | 85651 | 5.07 | 4.06 | Hale County Hospital | OP | 4.27 | 9.01 | 9.01 | 4.27 | 4.27 | 4.27 | Contact Health Plan | 4.27 | 4.56 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Platelet Antibody | - | - | 86022 | 160.00 | 128.00 | Hale County Hospital | OP | 14.90 | 144.00 | 14.90 | 18.37 | 18.37 | 18.37 | Contact Health Plan | 18.37 | 144.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Antinuclear Antibodies Ana | - | - | 86038 | 67.67 | 54.14 | Hale County Hospital | OP | 12.09 | 60.90 | 14.90 | 12.09 | 12.09 | 12.09 | Contact Health Plan | 12.09 | 60.90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C-ReaCTive Protein | - | - | 86140 | 6.91 | 5.53 | Hale County Hospital | OP | 5.18 | 14.90 | 14.90 | 5.18 | 5.18 | 5.18 | Contact Health Plan | 5.18 | 6.22 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C-ReaCTive Protein High Sensitivity | - | - | 86141 | 44.00 | 35.20 | Hale County Hospital | OP | 12.95 | 39.60 | 14.90 | 12.95 | 12.95 | 12.95 | Contact Health Plan | 12.95 | 39.60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beta 2 Glycoprotein Iga | - | - | 86146 | 66.00 | 52.80 | Hale County Hospital | OP | 15.06 | 59.40 | 15.06 | 25.45 | 25.45 | 25.45 | Contact Health Plan | 25.45 | 59.40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chromatin Antibody | - | - | 86235 | 88.75 | 71.00 | Hale County Hospital | OP | 14.90 | 79.88 | 14.90 | 17.93 | 17.93 | 17.93 | Contact Health Plan | 17.93 | 79.88 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Heterophile Antibodies Screen | - | - | 86308 | 60.58 | 48.46 | Hale County Hospital | OP | 5.18 | 54.52 | 14.90 | 5.18 | 5.18 | 5.18 | Contact Health Plan | 5.18 | 54.52 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Protein EleCTophoresis | - | - | 86334 | 165.00 | 132.00 | Hale County Hospital | OP | 14.90 | 148.50 | 14.90 | 22.34 | 22.34 | 22.34 | Contact Health Plan | 22.34 | 148.50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Microsomal Antibodies Each | - | - | 86376 | 25.29 | 20.23 | Hale County Hospital | OP | 14.55 | 22.76 | 20.80 | 14.55 | 14.55 | 14.55 | Contact Health Plan | 14.55 | 22.76 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Rheumatoid FaCTor Qualitative | - | - | 86430 | 8.11 | 6.49 | Hale County Hospital | OP | 6.14 | 14.90 | 14.90 | 6.14 | 6.14 | 6.14 | Contact Health Plan | 6.14 | 7.30 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Syphilis Test Non-Treponemal Antibody Qual | - | - | 86592 | 36.11 | 28.89 | Hale County Hospital | OP | 4.27 | 32.50 | 14.90 | 4.27 | 4.27 | 4.27 | Contact Health Plan | 4.27 | 32.50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lyme Igm Antibody Lc | - | - | 86618 | 42.30 | 33.84 | Hale County Hospital | OP | 14.90 | 38.07 | 14.90 | 17.03 | 17.03 | 17.03 | Contact Health Plan | 17.03 | 38.07 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hepatitis B Surf Antibody Hbsab | - | - | 86706 | 28.29 | 22.63 | Hale County Hospital | OP | 10.74 | 25.46 | 14.90 | 10.74 | 10.74 | 10.74 | Contact Health Plan | 10.74 | 25.46 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Antibody Rubella | - | - | 86762 | 19.05 | 15.24 | Hale County Hospital | OP | 14.39 | 17.15 | 14.90 | 14.39 | 14.39 | 14.39 | Contact Health Plan | 14.39 | 17.15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Antibody Treponema Pallidum | - | - | 86780 | 22.00 | 17.60 | Hale County Hospital | OP | 13.24 | 19.80 | 14.90 | 13.24 | 13.24 | 13.24 | Contact Health Plan | 13.24 | 19.80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Thyroglobulin Antibody | - | - | 86800 | 96.00 | 76.80 | Hale County Hospital | OP | 15.91 | 86.40 | 20.80 | 15.91 | 15.91 | 15.91 | Contact Health Plan | 15.91 | 86.40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hepatitis C Antibody | - | - | 86803 | 0.00 | 0.00 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 14.90 | 14.90 | 14.27 | 14.27 | 14.27 | Contact Health Plan | 14.27 | 0.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Antibody Screen Rbc Each Serum Technique | - | - | 86850 | 60.71 | 48.57 | Hale County Hospital | OP | 18.97 | 54.64 | 18.97 | 44.37 | 44.37 | 44.37 | Contact Health Plan | 44.37 | 54.64 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Culure Bacteria - Stool Salmonella & Shigell | - | - | 87045 | 13.47 | 10.78 | Hale County Hospital | OP | 9.44 | 12.12 | 11.88 | 9.44 | 9.44 | 9.44 | Contact Health Plan | 9.44 | 12.12 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Culture Bacteria Xcpt Urine Blood/Stool Aerobic Isol | - | - | 87070 | 34.16 | 27.33 | Hale County Hospital | OP | 8.62 | 30.74 | 11.88 | 8.62 | 8.62 | 8.62 | Contact Health Plan | 8.62 | 30.74 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Culture BaCTerial Any Source Anaerobic Iso &Id | - | - | 87075 | 12.73 | 10.18 | Hale County Hospital | OP | 9.47 | 11.88 | 11.88 | 9.47 | 9.47 | 9.47 | Contact Health Plan | 9.47 | 11.46 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cul BaCT Aerobic Addl Meths Definitive Ea Isol | - | - | 87077 | 4.60 | 3.68 | Hale County Hospital | OP | 4.14 | 11.88 | 11.88 | 8.08 | 8.08 | 8.08 | Contact Health Plan | 8.08 | 4.14 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cul Prsmptv Pthgnc Organism Scrn W/Colony Estimj | - | - | 87081 | 16.29 | 13.03 | Hale County Hospital | OP | 6.63 | 14.66 | 11.88 | 6.63 | 6.63 | 6.63 | Contact Health Plan | 6.63 | 14.66 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Culture BCT Isol &Prsmptv Id Isolate Ea Urine | - | - | 87088 | 49.17 | 39.34 | Hale County Hospital | OP | 8.09 | 44.25 | 11.88 | 8.09 | 8.09 | 8.09 | Contact Health Plan | 8.09 | 44.25 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Susceptiblty Study Antimicrobial Micro | - | - | 87186 | 282.16 | 225.73 | Hale County Hospital | OP | 8.65 | 253.94 | 11.88 | 8.65 | 8.65 | 8.65 | Contact Health Plan | 8.65 | 253.94 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Smr Prim Src Gram/Giemsa Stain BCT Fungi/Cell | - | - | 87205 | 10.40 | 8.32 | Hale County Hospital | OP | 4.27 | 11.88 | 11.88 | 4.27 | 4.27 | 4.27 | Contact Health Plan | 4.27 | 9.36 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Iaad Ia Hepatitis B Surface Antigen | - | - | 87340 | 49.50 | 39.60 | Hale County Hospital | OP | 10.33 | 44.55 | 11.88 | 10.33 | 10.33 | 10.33 | Contact Health Plan | 10.33 | 44.55 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Iaad Ia Hiv-1 Ag W/Hiv-1 & Hiv-2 Antbdy Single | - | - | 87389 | 61.20 | 48.96 | Hale County Hospital | OP | 11.88 | 55.08 | 11.88 | 24.08 | 24.08 | 24.08 | Contact Health Plan | 24.08 | 55.08 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Iaad Ia Influenza A/B Each | - | - | 87400 | 45.00 | 36.00 | Hale County Hospital | OP | 14.13 | 40.50 | 14.90 | 14.13 | 14.13 | 14.13 | Contact Health Plan | 14.13 | 40.50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RSV | - | - | 87420 | 116.75 | 93.40 | Hale County Hospital | OP | 11.88 | 105.08 | 11.88 | 13.91 | 13.91 | 13.91 | Contact Health Plan | 13.91 | 105.08 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Iadna Chlamydia Trachomatis Amplified Probe Tq | - | - | 87491 | 0.00 | 0.00 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 46.47 | 46.47 | 35.09 | 35.09 | 35.09 | Contact Health Plan | 35.09 | 0.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hepatitis C RNA | - | - | 87521 | 753.00 | 602.40 | Hale County Hospital | OP | 35.09 | 677.70 | 46.47 | 35.09 | 35.09 | 35.09 | Contact Health Plan | 35.09 | 677.70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Iadna Neisseria Gonorrhoeae Amplified Probe Tq | - | - | 87591 | 50.00 | 40.00 | Hale County Hospital | OP | 35.09 | 46.47 | 46.47 | 35.09 | 35.09 | 35.09 | Contact Health Plan | 35.09 | 45.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bk Virus, Quant, Urine | - | - | 87799 | 603.03 | 482.42 | Hale County Hospital | OP | 42.84 | 542.73 | 46.47 | 42.84 | 42.84 | 42.84 | Contact Health Plan | 42.84 | 542.73 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Iaadiadoo Influenza | - | - | 87804 | 176.00 | 140.80 | Hale County Hospital | OP | 11.88 | 158.40 | 11.88 | 16.55 | 16.55 | 16.55 | Contact Health Plan | 16.55 | 158.40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Iaadiadoo Streptococcus Group A | - | - | 87880 | 47.29 | 37.83 | Hale County Hospital | OP | 11.88 | 42.56 | 11.88 | 16.53 | 16.53 | 16.53 | Contact Health Plan | 16.53 | 42.56 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cytp C/V Auto Thin Lyr Prepj Scr Mnl Rescr Phys | - | - | 88175 | 0.00 | 0.00 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 26.61 | 25.11 | 26.61 | 26.61 | 26.61 | Contact Health Plan | 26.61 | 0.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Level Iii Surg Pathology Gross &Microscopic Exam | - | - | 88304 | 89.50 | 71.60 | Hale County Hospital | OP | 44.37 | 80.55 | 49.33 | 44.37 | 44.37 | 44.37 | Contact Health Plan | 44.37 | 80.55 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Level Iv Surg Pathology Gross &Microscopic Exam | - | - | 88305 | 114.00 | 91.20 | Hale County Hospital | OP | 44.37 | 102.60 | 49.33 | 44.37 | 44.37 | 44.37 | Contact Health Plan | 44.37 | 102.60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ppsv23 Vacc 2 Yrs+ Subq/Im | - | - | 90732 | 240.80 | 192.64 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 216.72 | 32.60 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Not Applicable | 0.00 | 216.72 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nasopharyngoscopy With Endoscope | - | - | 92511 | 4.34 | 3.47 | Hale County Hospital | OP | 3.91 | 607.71 | 607.71 | 140.41 | 140.41 | 140.41 | Not Applicable | 140.41 | 3.91 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Evaluation Speech Sound Production | - | - | 92522 | 10.00 | 8.00 | Hale County Hospital | OP | 9.00 | 217.26 | 217.26 | 89.54 | 89.54 | 89.54 | 65.00 | 89.54 | 9.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Evaluation Speech Sound Production W Evaluation Of Lang Co | - | - | 92523 | 20.00 | 16.00 | Hale County Hospital | OP | 18.00 | 217.26 | 217.26 | 187.76 | 187.76 | 187.76 | 65.00 | 187.76 | 18.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Swallowing Function Treatment | - | - | 92526 | 16.08 | 12.86 | Hale County Hospital | OP | 14.47 | 217.26 | 217.26 | 84.61 | 84.61 | 84.61 | 65.00 | 84.61 | 14.47 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Speech Cognitive Testing | - | - | 96125 | 31.00 | 24.80 | Hale County Hospital | OP | 27.90 | 1110.54 | 1110.54 | 105.74 | 105.74 | 105.74 | 100.00 | 105.74 | 27.90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Op Iv Therapy Initial Up To 1 Hr | - | - | 96365 | 100.00 | 80.00 | Hale County Hospital | OP | 90.00 | 479.87 | 479.87 | 164.80 | 164.80 | 164.80 | Not Applicable | 164.80 | 90.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Outpatient Concurrent Infusion | - | - | 96368 | 100.00 | 80.00 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 479.87 | 479.87 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Not Applicable | 0.00 | 90.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Therapeutic Or Diagnostic Injection | - | - | 96372 | 51.59 | 41.27 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 54.24 | 0.00 | 54.24 | 54.24 | 54.24 | Not Applicable | 54.24 | 46.43 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Physical Therapy Estimated Unattended O/P | - | - | 97014 | 11.00 | 8.80 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 65.00 | 41.20 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 65.00 | 0.00 | 9.90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Physical Therapy Paraffin Bath | - | - | 97018 | 47.17 | 37.74 | Hale County Hospital | OP | 5.63 | 65.00 | 41.20 | 5.63 | 5.63 | 5.63 | 65.00 | 5.63 | 42.45 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Physical Therapy Diathermy O/P | - | - | 97024 | 47.17 | 37.74 | Hale County Hospital | OP | 6.59 | 65.00 | 41.20 | 6.59 | 6.59 | 6.59 | 65.00 | 6.59 | 42.45 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Physical Therapy E-Stim Manual O/P | - | - | 97032 | 5.25 | 4.20 | Hale County Hospital | OP | 4.73 | 292.74 | 292.74 | 14.41 | 14.41 | 14.41 | 65.00 | 14.41 | 4.73 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Occupational Therapy Treatment Sit/Standing Activity | - | - | 97112 | 6.99 | 5.59 | Hale County Hospital | OP | 6.29 | 292.74 | 292.74 | 33.96 | 33.96 | 33.96 | 65.00 | 33.96 | 6.29 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Physical Therapy Gait Training- O/P | - | - | 97116 | 4.72 | 3.78 | Hale County Hospital | OP | 4.25 | 292.74 | 292.74 | 29.26 | 29.26 | 29.26 | 65.00 | 29.26 | 4.25 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Physical Therapy Massage Treatment - O/P | - | - | 97124 | 4.72 | 3.78 | Hale County Hospital | OP | 4.25 | 292.74 | 292.74 | 27.97 | 27.97 | 27.97 | 65.00 | 27.97 | 4.25 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Occupational Manual Therapy | - | - | 97140 | 6.64 | 5.31 | Hale County Hospital | OP | 5.98 | 292.74 | 292.74 | 27.26 | 27.26 | 27.26 | 65.00 | 27.26 | 5.98 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Physical Therapy Evaluation Low Complex 20 Mins | - | - | 97161 | 20.00 | 16.00 | Hale County Hospital | OP | 18.00 | 292.74 | 292.74 | 82.44 | 82.44 | 82.44 | 65.00 | 82.44 | 18.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Physical Therapy Evaluation Mod Complex 30 Mins | - | - | 97162 | 24.00 | 19.20 | Hale County Hospital | OP | 21.60 | 292.74 | 292.74 | 82.44 | 82.44 | 82.44 | 65.00 | 82.44 | 21.60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Physical Therapy Evaluation High Complex 45 Mins | - | - | 97163 | 27.00 | 21.60 | Hale County Hospital | OP | 24.30 | 292.74 | 292.74 | 82.44 | 82.44 | 82.44 | 65.00 | 82.44 | 24.30 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Physical Therapy Re-Evaluation Estimated Plan Care 20 Mins | - | - | 97164 | 13.00 | 10.40 | Hale County Hospital | OP | 11.70 | 292.74 | 292.74 | 56.39 | 56.39 | 56.39 | 65.00 | 56.39 | 11.70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Occupational Therapy Evaluation Low | - | - | 97165 | 20.00 | 16.00 | Hale County Hospital | OP | 18.00 | 337.85 | 337.85 | 87.25 | 87.25 | 87.25 | 65.00 | 87.25 | 18.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pt Therapeutic Activities- O/P | - | - | 97530 | 3.92 | 3.14 | Hale County Hospital | OP | 3.53 | 292.74 | 292.74 | 37.56 | 37.56 | 37.56 | 65.00 | 37.56 | 3.53 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Occupational Treatment Wheelchair Management | - | - | 97542 | 3.07 | 2.46 | Hale County Hospital | OP | 2.76 | 337.85 | 337.85 | 31.95 | 31.95 | 31.95 | 65.00 | 31.95 | 2.76 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Office Outpatient New 10 Minutes | - | - | 99201 | 40.00 | 32.00 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 36.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 33.17 | 0.00 | 36.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Office Outpatient New 20 Minutes | - | - | 99202 | 70.00 | 56.00 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 63.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 56.90 | 0.00 | 63.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Office Outpatient Visit 5 Minutes | - | - | 99211 | 35.00 | 28.00 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 31.50 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 15.34 | 0.00 | 31.50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Office Outpatient Visit 10 Minutes | - | - | 99212 | 50.00 | 40.00 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 45.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Not Applicable | 0.00 | 45.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Office Outpatient Visit 15 Minutes | - | - | 99213 | 70.00 | 56.00 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 63.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Not Applicable | 0.00 | 63.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Office Outpatient Visit 25 Minutes | - | - | 99214 | 100.00 | 80.00 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 90.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | Not Applicable | 0.00 | 90.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Blood Collection Fee | - | - | 36415 | 3.00 | 2.40 | Hale County Hospital | OP | 2.70 | 3.43 | 3.43 | 3.00 | 3.00 | 3.00 | Contact Health Plan | 3.00 | 2.70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
EKG | - | - | 93005 | 126.68 | 101.34 | Hale County Hospital | OP | 30.00 | 114.01 | 37.46 | 49.34 | 49.34 | 49.34 | 30.00 | 49.34 | 114.01 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ultrasound Cartoid Bilateral | - | - | 93880 | 330.00 | 264.00 | Hale County Hospital | OP | 0.00 | 297.00 | 223.48 | 209.02 | 209.02 | 209.02 | 0.00 | 209.02 | 297.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Heart Monitor | - | - | 93041 | 110.00 | 88.00 | Hale County Hospital | OP | 30.00 | 99.00 | 37.46 | 49.34 | 49.34 | 49.34 | 30.00 | 49.34 | 99.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Helico Bacteria Pylori | - | - | 86677 | 113.25 | 90.60 | Hale County Hospital | OP | 14.90 | 101.93 | 14.90 | 16.85 | 16.85 | 16.85 | Contact Health Plan | 16.85 | 101.93 |
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